Cambler

Przezskórna angioplastyka wieńcowa (PTCA) i umieszczenie stentu

(PTCA, przezskórna interwencja wieńcowa, PCI)

Przegląd procedury

Co to jest przezskórna angioplastyka wieńcowa (PTCA)?

Przezskórna angioplastyka wieńcowa (PTCA) jest wykonywana w celu otwarcia zablokowanych tętnic wieńcowych spowodowanych chorobą wieńcową (CAD) i przywrócić przepływ krwi tętniczej do tkanki serca bez operacji na otwartym sercu. Specjalny kateter (długi pusta rurka) jest włożony do tętnicy wieńcowej ma być leczony. Ten cewnik ma mały balon na jego wierzchołku. Balon jest napełniany po umieszczeniu cewnika w zwężonym obszarze tej tętnicy wieńcowej. Napompowanie balona kompresji tkanki tłuszczowej w tętnicy i powoduje większe otwarcie wewnątrz tętnicy dla poprawy przepływu krwi.

Stosowanie fluoroskopii (specjalny typ X-ray, podobny do "filmu" X-ray) pomaga lekarzowi w lokalizacji zatorów w tętnicach wieńcowych, jak porusza się natomiast farbowania przez tętnice. Małą próbkę tkanki serca (zwanej biopsji) można otrzymać w postępowaniu być następnie badane pod mikroskopem zaburzeń.

Technika zwana ultrasonografii (IVUS), technika, która korzysta z komputera i przetwornika, który wysyła ultradźwiękowe fale dźwiękowe do tworzenia obrazów naczyń krwionośnych, może być stosowany w czasie PTCA. Zastosowanie IVUS zapewnia bezpośredni wizualizacji i pomiarów wewnętrznej naczyń krwionośnych i mogą wspomagać lekarzowi w wyborze właściwego rozmiaru balonów i / lub stentu, w celu zapewnienia, że ​​stent, jeśli jest stosowany, jest odpowiednio otwarty, a do oceny korzystać z innych instrumentów angioplastyki.

Lekarz może ustalić, że inny rodzaj procedury jest to konieczne. Może to obejmować stosowanie aterektomia (usuwanie płytki nazębnej) w miejscu zwężenia tętnicy. W aterektomii, mogą być małe noże balonu lub obracającym się końcówki na końcu cewnika. Gdy cewnik osiągnie miejsce w zwężoną tętnicę, tablica jest podzielona lub odciąć, aby otworzyć arterię. Aterektomia jest używany, gdy tablica jest zwapnienia, hartowane, lub jeżeli statek jest całkowicie zamknięta. Innym rodzajem procedury aterektomia wykorzystuje laser, który otwiera arterię przez "odparowanie" płytkę.

Co to jest umieszczenie stentu?

W ciągu ostatnich kilku lat wiele udoskonalenia zostały opracowane procedury PTCA. Jedna wspólna procedura stosowana w PTCA jest umieszczenie stentu. Stent jest malutki, rozszerzalna cewka metalu, który jest wprowadzony do nowo otwartego obszaru tętnicy, aby pomóc utrzymać tętnicy zwężenie lub zamknięcie z ponownie.

Po umieszczeniu stentu, tkanka zaczynają tworzyć się to w ciągu kilku dni po zabiegu. Stent zostanie całkowicie pokryte przez tkanki w obrębie miesiąca. Konieczne jest, aby brać leki, takie jak aspiryna, klopidogrel (Plavix), prasugrel (Effient) lub tikagrelor (Brilinta), które zmniejszają "lepkość" płytek krwi (krwinki że specjalne zlepiają się ze sobą, aby zatrzymać krwawienie), w celu zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi wewnątrz stentu. Lekarz zapewnia szczegółowe instrukcje dotyczące leków, które muszą zostać podjęte w celu i na jak długo.

Nowsze stent (stenty powlekane lekami lub DES) są powleczone lekiem w celu zapobiegania powstawaniu blizn wewnątrz stentu. Te stenty powlekane lekami uwolnienie leku wewnątrz samego naczynia krwionośnego. Lek ten hamuje przerost tkanki, które mogą wystąpić w stencie. Efektem tego leku jest powstrzymywania zwężenie nowo stentowej naczynia krwionośnego.

Jeśli blizny nie tworzy wewnątrz stentu, radioterapię (zwany brachyterapia) może być używana do usuwania blizn, obszar otwarcia naczynia.

Inne związane z tym procedury, które mogą być wykorzystane do oceny serca obejmują odpoczynku lub wykonywania elektrokardiogramu (EKG lub EKG), Holter monitora, uśrednionego sygnału EKG, cewnikowanie serca, RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa (CT) skanowania na klatce piersiowej, echokardiografii, Badania elektrofizjologiczne, rezonans magnetyczny (MRI) serca, zawał mięśnia skanuje perfuzji, radionuklidów i angiografii tomografii komputerowej serca. Proszę zobaczyć te procedury uzyskania dalszych informacji.

Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa (CAD) jest zwężenie tętnic wieńcowych (naczyń krwionośnych, które dostarczają tlen i składniki odżywcze do mięśnia sercowego), spowodowane nagromadzeniem substancji tłuszczowej w obrębie ścian tętnic. Proces ten powoduje, że wnętrze tętnic, by stać się szorstka i zawężony, ograniczając dopływ krwi bogatej w tlen do mięśnia sercowego.

Ilustracja anatomii serca, widzenia tętnic wieńcowych

Aby lepiej zrozumieć, jak choroba wieńcowa wpływa na serce, przegląd podstawowej anatomii serca i funkcji w następujący sposób.

Serce jest w zasadzie pompy. Serca składa się z wyspecjalizowanych tkanek mięśniowych, zwany mięśnia sercowego. Podstawową funkcją serca jest pompowanie krwi w całym ciele, tak, że tkanki organizmu mogą odbierać tlenu i substancji odżywczych.

Jak w każdej pompy, serce wymaga paliwa w celu podjęcia pracy. Mięśnia sercowego wymaga tlenu i substancji odżywczych, tak jak wszystkie inne tkanki w organizmie. Jednak krew, która przechodzi przez komory serca jest jedynie przemieszczają się przez na jego podróż do reszty ciała. Ta krew nie daje tlenu i składników odżywczych do mięśnia sercowego. Zawałem otrzymuje swój tlen i substancje odżywcze z tętnic wieńcowych, które leżą na zewnątrz serca.

Angina

Gdy tkanka serca nie otrzymuje odpowiedniej dopływ krwi, nie mogą funkcjonować tak dobrze jak powinny. Jeśli mięsień sercowy w krew zmniejsza się podaż na czas, choroba zwana niedokrwienie rozwija. Niedokrwienie może zmniejszyć zdolność serca do pompowania krwi, ponieważ mięsień zostaje osłabione z powodu braku składników odżywczych i tlenu.

Niestety, nie może mieć żadnych objawów choroby wczesną wieńcową, ale choroba może nadal rozwijać się aż do wystąpienia wystarczy zablokowanie tętnicy, co prowadzi do dusznicy bolesnej (ból lub dyskomfort w klatce piersiowej z powodu choroby wieńcowej). Objawy anginy obejmują ból ramienia lub klatki piersiowej, ciśnienie w klatce piersiowej, zmęczenie, niestrawność, kołatanie serca i duszność.

Atak serca

Jeśli wieńcowa jest całkowicie zamknięta przez zakrzep krwi, zawał mięśnia sercowego ( atak serca może wystąpić). Może wystąpić zakrzep gdy tablica (gromadzenie się tkanki tłuszczowej wewnątrz ścian tętnic) pęknięcia. Jeśli przepływ krwi nie może być szybko przywrócone do określonego obszaru mięśnia sercowego dotkniętych tkanka umiera.

Przyczyny postępowania

PTCA jest przeprowadzana w celu przywrócenia wieńcowego przepływu krwi w tętnicy zmniejszył się, gdy znajduje się w położeniu, które może być osiągnięte w tym sposobie. Nie wszystkie choroby tętnic wieńcowych mogą być leczone PTCA. Lekarz zadecyduje, najlepsze leczenie swojego CAD na podstawie indywidualnych okoliczności.

Mogą być też inne powody, dla lekarza polecić do PTCA.

Ryzyko związane z procedurą

Możliwego ryzyka związanego z PTCA, aterektomii, i / lub stent obejmują, ale nie są ograniczone do nich, następujące:

  • Krwawienie w miejscu wprowadzenia cewnika (zwykle pachwiny, a ramię może być w określonych przypadkach)

  • Zakrzep lub uszkodzenie naczynia krwionośnego w miejscu wkłucia

  • Zakrzep w naczyniu leczonych PTCA lub stentu

  • Zakażenie w miejscu wkłucia cewnika

  • Zaburzenia rytmu serca lub zaburzenia rytmu serca (zaburzenia rytmu serca)

  • Zawał serca

  • Ból lub dyskomfort w klatce piersiowej

  • Pęknięcie tętnicy wieńcowej, wymagającej operacji na otwartym sercu

Możesz poprosić lekarza o ilość promieniowania stosowanego w trakcie postępowania i zagrożeń związanych z danej sytuacji. To jest dobry pomysł, aby zachować zapis swojej przeszłości narażenia na promieniowanie, takich jak poprzednie skanowanie i inne rodzaje promieniowania X, tak aby można było poinformować lekarza. Ryzyko związane z ekspozycją na promieniowanie może być związana z łączną liczbę badań rentgenowskich i / lub terapii w długim okresie czasu.

Jeśli jesteś w ciąży lub podejrzewa, że ​​może być w ciąży, powinna poinformować o tym z lekarzem ze względu na ryzyko uszkodzenia płodu ze PTCA. Narażenie na promieniowanie w czasie ciąży może prowadzić do wad wrodzonych. Jeśli jesteś w okresie laktacji, lub karmiących piersią, powinna poinformować o tym z lekarzem.

Nie ma ryzyka reakcji alergicznych barwnika. Pacjenci, którzy są uczuleni na lub wrażliwych na leki, barwniki kontrastujące lub jod powinny powiadomić o tym lekarza. Ponadto, u pacjentów z niewydolnością nerek lub innymi zaburzeniami czynności nerek powinni powiadomić o tym lekarza.

Dla niektórych pacjentów, po leżeć na stole procedury dla długości wewnętrzny może powodować dyskomfort lub ból.

Mogą być też inne ryzyka w zależności od konkretnej choroby medycznych. Pamiętaj, aby omówić wszelkie wątpliwości z lekarzem przed zabiegiem.

Przed zabiegiem

  • Lekarz wyjaśni procedury do ciebie i oferują możliwość zadawania pytań, które mogą mieć na temat procedury ci.

  • Zostaniesz poproszony o podpisanie formularza zgody, który daje uprawnień do tego testu. Przeczytaj uważnie i formy zadawania pytań, jeśli coś nie jest jasne.

  • Powiadomić lekarza, jeśli kiedykolwiek miał reakcję na dowolny barwnik kontrastowy, lub jeśli pacjent ma uczulenie na jod.

  • Powiadomić lekarza, jeśli jesteś wrażliwy lub jesteś uczulony na jakieś leki, lateks, taśmy, a środki znieczulające (miejscowych i ogólnych).

  • Trzeba będzie przewinąć przez pewien okres czasu przed zabiegiem. Lekarz poinformuje pacjenta, jak długo pościć, czy na kilka godzin lub na noc.

  • Jeśli jesteś w ciąży lub podejrzewa, że ​​może być w ciąży, należy powiadomić lekarza.

  • Powiadomić lekarza, jeśli masz jakiekolwiek piercing ciała na klatce piersiowej i / lub brzucha.

  • Powiadomić lekarza o wszystkich leków (na receptę i ponad-the-counter) oraz ziołowych suplementów, które są z natury.

  • Powiadomić lekarza, jeśli masz historii zaburzeniami krzepnięcia lub jeśli pacjent przyjmuje żadnych antykoagulant lub przeciwpłytkowe (rozrzedzenie krwi) leki, aspirynę lub inne leki, które wpływają na krzepliwość krwi. Może być konieczne, aby zatrzymać niektóre z tych leków przed zabiegiem.

  • Lekarz może zlecić wykonanie badania krwi przed zabiegiem, aby określić, jak długo to trwa do krzepnięcia krwi. Inne badania krwi mogą być wykonane, jak również.

  • Powiadomić lekarza, jeśli masz rozrusznik serca.

  • Możesz otrzymać środek uspokajający przed zabiegiem, aby pomóc Ci się zrelaksować.

  • Teren wokół cewnika (pachwiny) może być ogolone.

  • Na podstawie swojej choroby medycznej, lekarz może zażądać innych szczególnego przygotowania.

Podczas procedury

Ilustracja wykazując strony cewnika

PTCA mogą być wykonywane jako część pobytu w szpitalu. Procedury mogą się różnić w zależności od choroby i praktyk lekarza.

Ogólnie rzecz biorąc, ten proces PTCA następująco:

  1. Zostaniesz poproszony, aby usunąć biżuterię lub inne przedmioty, które mogą kolidować z procedurą. Możesz nosić protezy lub aparatu słuchowego, czy skorzystać z jednego z nich.

  2. Zostaniesz poproszony, aby usunąć odzież i będą suknię do noszenia.

  3. Zostaniesz poproszony opróżnienia pęcherza przed zabiegiem.

  4. Dożylnie (IV) linia zostanie uruchomiona w dłoni lub ramion przed zabiegiem do wstrzyknięcia leku do podawania płynów i IV, w razie potrzeby.

  5. Zostanie umieszczony w pozycji leżącej (na plecach) pozycji na stole zabiegowym.

  6. Zostanie podłączony do monitora EKG, który rejestruje aktywność elektryczną serca i monitoruje serce podczas procedury przy użyciu małych elektrod samoprzylepnych. Twoje życiowych (tętno, ciśnienie krwi, częstość oddychania oraz poziom natlenienia) będą monitorowane w trakcie postępowania.

  7. Będzie kilka ekranów monitorów w pokoju, pokazując swoje życiowych, obrazy z cewnika przepływa przez ciało do serca i struktur serca jako barwnika jest wstrzykiwany.

  8. Otrzymasz uspokajające lekarstwa w IV przed zabiegiem, aby pomóc Ci się zrelaksować. Jednakże, będzie prawdopodobnie pozostanie przytomny podczas zabiegu.

  9. Twoje impulsy poniżej miejscu wkłucia zostanie sprawdzone i oznakowane tak, aby przepływ do kończyny poniżej stronie można sprawdzić po zabiegu.

  10. Miejscowy środek znieczulający jest wstrzykiwana do skóry w miejscu wkłucia. Możesz odczuwać pieczenie w miejscu na kilka sekund po znieczulenie jest wstrzykiwany.

  11. Gdy środek znieczulający dokonało, jest pochwa lub wprowadzający zostanie wprowadzony do naczyń krwionośnych. Jest to rura z tworzywa sztucznego, przez który cewnik wprowadza się do naczynia krwionośnego i przemieszczane do serca. Jeśli stosuje się ramię małe nacięcie (otwór), mogą być wykonane w celu odsłonięcia naczyń krwionośnych do włożenia osłony.

  12. Angioplastyka cewnik wprowadza się przez osłonę do naczynia krwionośnego. Lekarz zakwalifikuje cewnik przez aortę do serca. Fluoroskopii będą wykorzystywane do pomocy w podnoszeniu cewnik do serca.

  13. Cewnik zostanie przesunięty do tętnic wieńcowych. Gdy cewnik jest na miejscu, barwniki kontrastujące będą wstrzyknięto przez cewnik do tętnic wieńcowych firmy aby zobaczyć zwężonego obszaru (ów). Możesz czuć się pewne efekty, gdy barwnik kontrast jest wstrzykiwany do linii IV. Efekty te obejmują uczucie uderzenia gorąca, słony lub metaliczny smak w ustach i / lub krótki ból głowy. Efekty te trwają zwykle kilka chwil.

  14. Należy powiadomić lekarza, jeśli czujesz się żadnych trudności w oddychaniu, pocenie się, drętwienie, swędzenie, nudności i / lub wymioty, dreszcze lub palpitacje serca.

  15. Po barwnik wstrzykiwany jest kontrast, seria szybkich, kolejnych zdjęć rentgenowskich serca i tętnic wieńcowych będzie. Możesz być poinstruowani, aby wziąć głęboki oddech i przytrzymaj go przez kilka sekund, w tym czasie.

  16. Kiedy lekarz lokalizuje zwężoną tętnicę cewnik zostanie rozszerzone do tej lokalizacji i balon zostanie nadmuchany otworzyć arterię. Możliwe jest pewne doświadczenie ból w klatce piersiowej lub dyskomfort w tym momencie w wyniku przepływu krwi jest chwilowo blokowany przez nadmuchiwanego balonika. Dyskomfort w klatce piersiowej lub ból powinien odejść, gdy balon jest opróżniony. Jednakże, jeśli zauważy się dalszy dyskomfort lub ból, takie jak ból w klatce piersiowej, szyi i ból szczęki, pleców, ramion ból, duszność lub trudności z oddychaniem, należy natychmiast powiadomić lekarza.

  17. Lekarz może nadmuchać i spuścić powietrze balon kilka razy. Decyzja może zostać w tym momencie wkładka stent w celu utrzymania otwarcia tętnica jest. W niektórych przypadkach, stent może być umieszczony w tętnicy przed balonu. Napompowanie balona otworzy tętnicy pełni rozszerzyć stent.

  18. Lekarz będzie pomiary po tętnica została otwarta. Po stwierdzeniu, że tętnica jest otwarty na tyle, cewnik do angioplastyki zostaną usunięte.

  19. Miejscem insercji może być zamknięty za pomocą urządzenia zamykającego, który wykorzystuje kolagenu uszczelnić otwór w tętnicy przy użyciu szwów lub stosując ręczny nacisk na obszar utrzymywać naczynie krwionośne z krwawieniem. Lekarz określi, która metoda jest odpowiednia dla choroby.

  20. Jeżeli stosuje się urządzenie zamykające, sterylny opatrunek będzie nakładana na miejscu. Jeśli jest używany ręczny ciśnienie, lekarz (lub asystent) odbędzie presję na miejscu wkłucia, aby skrzep będzie tworzyć. Po zatrzymaniu krwawienia, bardzo mocno bandaż będzie umieszczona na stronie internetowej. Małych worków lub inny rodzaj masy może być umieszczony na górze bandażem do dodatkowej presji na miejscu, zwłaszcza, jeśli strona jest w pachwinie.

  21. Lekarz może podjąć decyzję, aby nie usunąć osłonkę lub wprowadzający od miejsca wprowadzenia na około cztery do sześciu godzin, aby umożliwić działanie leki rozrzedzenie krwi podane w trakcie procedury mijać. Trzeba będzie leżeć w tym czasie. Jeśli się nieswojo w tej pozycji, pielęgniarka może podać leki, aby ci się bardziej komfortowo.

  22. Będzie wspierana ślizgać od stołu na nosze, dzięki czemu można być podjęte na obszarze windykacji. UWAGA: W przypadku wstawiania był w pachwinie, nie będzie mógł zginać nogę przez kilka godzin. Aby łatwiej zapamiętać, aby utrzymać nogę prosto, kolana z chorej nogi mogą być pokryte blachą i końcach schowany pod materacem po obu stronach łóżka, aby utworzyć rodzaj luźnej powściągliwości.

    Jeśli Miejscem insercji było ramię ramię będzie utrzymywana podwyższone na poduszki i utrzymywane prosto poprzez umieszczenie ramię ramienia kabłąka (plastikowa płytka ramię przeznaczone do unieruchomienia stawu łokciowego). Ponadto taśmie (działa jak pas wokół talii) może być zamocowana wokół ramienia w pobliżu miejsca wprowadzania. Zespół zostanie poluzowana w określonych odstępach czasu, a następnie usunąć w odpowiednim czasie określonym przez lekarza.

Po zabiegu

W szpitalu

Po zabiegu, może być przeniesiony do sali pooperacyjnej na obserwacji lub wrócił do pokoju szpitalnego. Zostaniesz mieszkanie w łóżku przez kilka godzin po zabiegu. Pielęgniarka monitorowanie parametrów życiowych, miejsca wkłucia i krążenie / sensację w chorej nodze lub ramieniu.

Należy natychmiast poinformować o tym pielęgniarkę, jeśli odczuwa ból w klatce piersiowej lub ucisk, lub inne bóle, jak również wszelkie uczucia ciepła, krwawienie lub ból w miejscu wkłucia w nogi lub ręki.

Bedrest mogą się różnić od dwóch do sześciu godzin, w zależności od konkretnej choroby. Jeśli lekarz umieszcza urządzenia zamykającego, Twój bedrest może być krótsze.

W niektórych przypadkach, osłonka lub wprowadzający może być pozostawiony w miejscu wkłucia. Jeżeli tak, to okres bedrest będą przedłużone do osłona jest usuwana. Po usunięciu osłona może mieć lekki posiłek.

Możesz ochotę często mocz z powodu skutków barwnika kontrastowego i zwiększonych płynów. Trzeba będzie użyć nocnik lub pisuaru while na bedrest tak że nie będą wygięte Twoja noga lub ręka dotknięte.

Po upływie określonego leżenia w łóżku została zakończona, można wstać z łóżka. Pielęgniarka pomoże Ci po raz pierwszy można dostać się i sprawdza ciśnienie krwi, gdy leżysz w łóżku, siedząc i stojąc. Należy poruszać się powoli, gdy wstając z łóżka, aby uniknąć zawrotów głowy od dłuższego bedrest.

Możesz otrzymać leki przeciwbólowe na ból lub dyskomfort związany z miejsca wprowadzenia lub konieczności leżeć płasko i jeszcze przez dłuższy czas.

Będziesz zachęcać do picia wody i innych płynów, aby pomóc wypłukać barwnik kontrast z organizmu.

Możesz wznowić stosowaną dietę po zabiegu, chyba że lekarz zdecyduje inaczej.

Najprawdopodobniej spędzić noc w szpitalu po zabiegu. W zależności od choroby i wyników zabiegu, Państwa pobyt może być dłuższy. Otrzymasz szczegółowe instrukcje dotyczące wykonywania i okresu rekonwalescencji.

U siebie w domu

Raz w domu, należy monitorować witryny wstawienia krwawienie, nietypowe bóle, obrzęki i zaburzenia przebarwienia lub zmiany temperatury na lub w pobliżu miejsca wprowadzenia. Mały siniak jest normalne. Jeśli zauważysz, stałą lub dużej ilości krwi w miejscu, które nie mogą być zawarte z małym opatrunku, należy powiadomić lekarza.

Jeśli lekarz używane urządzenia zamykającego do miejsca wprowadzenia, otrzymasz szczegółowe informacje dotyczące rodzaju urządzenia zamykającego, który został użyty i jak dbać o miejscu wkłucia. Nie będzie mały węzeł, lub guzek pod skórą, gdzie strona wstawki. To jest normalne. Węzeł powinien stopniowo znikają w ciągu kilku tygodni.

Ważne będzie, aby utrzymać miejsca wkłucia czyste i suche. Lekarz daje konkretne instrukcje kąpielowych.

Możesz być poinformowani, aby nie uczestniczyć w żadnych działaniach, uciążliwych. Lekarz poinformuje cię o tym, kiedy można wrócić do pracy i powrócić do normalnej aktywności.

Powiadomić lekarza zgłosić dowolną z następujących czynności:

  • Gorączka i / lub dreszcze

  • Zwiększona ból, zaczerwienienie, obrzęk lub krwawienie lub inne drenażu z miejsca wprowadzenia

  • Chłód, drętwienie i / lub mrowienie lub inne zmiany w chorej kończyny

  • Ból w klatce piersiowej / ciśnienie, nudności i / lub wymioty, obfite pocenie się, zawroty głowy i / lub omdlenia

Lekarz może dać Ci dodatkowe lub alternatywne instrukcje po zabiegu, w zależności od konkretnej sytuacji.

Zasoby w sieci

Zawartość tej stronie jest tu tylko w celach informacyjnych i nie był przeznaczony do diagnozowania lub leczenia problemu zdrowotnego lub choroby, lub zastąpić profesjonalnej porady medycznej otrzymasz od lekarza. Należy skonsultować się z lekarzem w przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości mogą mieć dotyczące choroby.

Ta strona zawiera linki do innych stron internetowych z informacjami na temat tej procedury i powiązanych chorób zdrowia. Mamy nadzieję, że te strony pomocne, ale proszę pamiętać, że nie kontroluje ani nie popiera informacje prezentowane na tych stronach internetowych, ani nie popiera tych witryn informacje zawarte tutaj.

Europejski College of Cardiology

Europejskie Stowarzyszenie serce

Krajowy serca, płuc, i Instytut krwi (NHLBI)

National Institutes of Health (NIH)

National Library of Medicine